A busca por uma cirurgia reparadora pode ser um processo delicado e desafiador, especialmente quando há a negativa por parte dos planos de saúde. Para pacientes que passaram pela cirurgia bariátrica, essa necessidade é ainda mais comum, pois a grande perda de peso pode deixar excessos de pele que afetam tanto a saúde física quanto emocional.
É fundamental saber que, de acordo com a legislação brasileira, os planos de saúde têm a obrigação de cobrir procedimentos reparadores, especialmente quando há indicação médica para restaurar a qualidade de vida e a saúde do paciente.
Neste artigo, vamos explicar seus direitos e como garantir que o seu plano de saúde cubra a cirurgia reparadora que você precisa.
O Que é a Cirurgia Reparadora?
A cirurgia reparadora é um procedimento realizado para corrigir deformidades ou disfunções causadas por acidentes, doenças ou condições médicas, como a obesidade severa e suas consequências pós-bariátricas. Diferente da cirurgia estética, que tem fins puramente visuais, a cirurgia reparadora visa melhorar a funcionalidade do corpo e restaurar a saúde do paciente.
Alguns exemplos de cirurgias reparadoras incluem:
✅ Retirada de excesso de pele após grande perda de peso – Evita infecções, assaduras e melhora a mobilidade do paciente.
✅ Reconstrução mamária pós-mastectomia – Para mulheres que passaram pela remoção da mama devido ao câncer.
✅ Correção de sequelas de queimaduras – Restaurando a função e a estética da pele afetada.
✅ Correção de defeitos congênitos – Como no caso de fissuras labiais ou palatinas, que afetam função e aparência.
Direitos do Paciente para Cirurgias Reparadoras Pelo Plano de Saúde
O direito à cirurgia reparadora está protegido pela legislação brasileira, sendo uma extensão do direito à saúde, garantido pela Constituição Federal. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos cirúrgicos reparadores em diversas situações. O entendimento jurídico é claro: não importa se a cirurgia é considerada esteticamente relevante ou não, o que importa é que ela seja essencial para a restauração da saúde física e mental do paciente.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. A negativa de cobertura de uma cirurgia reparadora é considerada uma violação dos direitos do paciente, especialmente quando há indicação médica clara para o procedimento.
Por que os Planos de Saúde Negam Cirurgias Reparadoras?
Em muitos casos, a negativa dos planos de saúde se baseia em argumentos falaciosos, como a alegação de que o procedimento não é “necessário” ou que seria de natureza “estética”. Essa interpretação é equivocada, uma vez que muitas cirurgias reparadoras são fundamentais para a reabilitação do paciente e a restauração de suas funções físicas e psicológicas.
É importante destacar que, de acordo com a jurisprudência dos tribunais, quando há uma indicação médica de que a cirurgia é necessária para a saúde do paciente, o plano de saúde não pode se eximir de cobri-la.
Como Garantir a Cirurgia Reparadora Pelo Plano de Saúde?
Se o seu plano de saúde está se recusando a cobrir a cirurgia reparadora que você necessita, existem algumas medidas legais que podem ser tomadas para garantir que o seu direito seja respeitado. Aqui estão algumas orientações:
Passo 1: Monte a estratégia com um advogado especializado
O primeiro passo é procurar um advogado especializado em Direito da Saúde. Com o auxílio de um profissional experiente, você poderá montar uma estratégia eficaz para garantir a cobertura da sua cirurgia reparadora. O advogado irá orientar sobre as melhores práticas, como a coleta de documentos e a elaboração de petições adequadas para o seu caso.
Passo 2: Siga a estratégia definida
Após a consulta com o advogado, é importante seguir à risca a estratégia definida. Isso pode incluir a obtenção de relatórios médicos, agendamento de consultas com outros profissionais e a preparação para possíveis ações judiciais. Ter um plano bem estruturado é fundamental para aumentar as chances de sucesso.
Passo 3: Consulte um cirurgião plástico fora do plano e pegue um relatório
É essencial obter um parecer médico de um cirurgião plástico especializado, que não esteja vinculado ao plano de saúde. Esse relatório médico irá detalhar a necessidade da cirurgia reparadora, destacando como ela é importante para a saúde física e emocional do paciente. Isso vai fornecer um respaldo técnico crucial para o seu caso.
Passo 4: Consulte um psicólogo e pegue um relatório
Além da avaliação física, a análise psicológica também é importante. Em muitos casos, a cirurgia reparadora é necessária não apenas para a saúde física, mas também para o bem-estar emocional do paciente. Um relatório psicológico que comprove o impacto emocional da condição que você está enfrentando pode fortalecer ainda mais o seu caso.
Passo 5: Envie o relatório médico para o plano de saúde
Com o relatório médico em mãos, o próximo passo é enviar todos os documentos para o seu plano de saúde. Isso deve ser feito de forma formal e por escrito, para que você tenha provas de que o plano foi informado sobre a necessidade da cirurgia reparadora.
Passo 6: Pegue a negativa
Solicite a negativa formal por escrito. Isso é essencial, pois a negativa documentada é um requisito fundamental para a próxima etapa do processo.
Passo 7: Com a negativa em mãos, entre com o processo judicial
Com a negativa formalizada em mãos, o último passo é entrar com um processo judicial para garantir que a cirurgia reparadora seja coberta. O advogado especializado em Direito da Saúde irá ingressar com a ação judicial, buscando uma decisão favorável que obrigue o plano de saúde a arcar com os custos do procedimento.
O Papel do Advogado no Processo
Contar com o auxílio de um advogado especializado é fundamental para garantir que seus direitos sejam respeitados e que você obtenha a cirurgia reparadora que precisa. A experiência jurídica da equipe de advogados especializados em Direito da Saúde pode ajudar a acelerar o processo e aumentar suas chances de sucesso, seja por meio da negociação direta com a operadora de saúde ou através da ação judicial.
Além disso, o advogado pode orientá-lo sobre as documentações necessárias, como relatórios médicos detalhados e pareceres técnicos, e sobre os prazos que precisam ser cumpridos para que o processo siga de maneira eficiente.
A cirurgia reparadora é um direito do paciente, especialmente quando há uma indicação médica clara de sua necessidade. Negativas indevidas por parte dos planos de saúde não podem ser aceitas, e é fundamental que o paciente conheça seus direitos e busque a orientação jurídica adequada para garantir o procedimento.
Se você está enfrentando dificuldades com a cobertura de uma cirurgia reparadora, é essencial procurar um advogado especializado em Direito da Saúde, que poderá auxiliá-lo na luta para garantir que seus direitos sejam respeitados e que sua saúde seja restabelecida.
Borelli Advocacia Especializada é uma referência na área de Direito da Saúde, e estamos aqui para te ajudar a conquistar o tratamento que você merece. Não aceite negativas indevidas e proteja seus direitos com quem tem experiência e resultados comprovados.
